Κολπική μαρμαρυγή: Sintrom εναντίον Pradaxa, Xarelto, Eliquis

Επιτέλους μια τεκμηριωμένη επίσημη τοποθέτηση από έμπειρο καρδιολόγο, που απηχεί τις απόψεις της πλειοψηφίας (πιστεύω) των κλινικών γιατρών. Αν είσαι ασθενής διάβασέ το για να δεις ότι πολύ συχνά η βόλεψή σου ισοδυναμεί με αυξημένο κίνδυνο για την υγεία σου. Αν είσαι γιατρός, διάβασέ το μπας και ξεστραβωθείς.
Νέα αντιπηκτικά για την κολπική μαρμαρυγή. Πρόοδος ή επικίνδυνη σπατάλη;

Εμβολιασμός για γρίππη και για πνευμονιόκοκκο ΤΑΥΤΟΧΡΟΝΑ

Οι οδηγίες του εμβολίου για τη γρίππη λένε ότι το εμβόλιο συγχορηγείται με άλλα εμβόλια αρκεί να γίνονται σε διαφορετικές θέσεις. (βλέπε το φύλο οδηγιών του φαρμάκου εδώ: ΦΥΛΛΟ ΟΔΗΓΙΩΝ ΑΝΤΙΓΡΙΠΠΙΚΟΥ ΕΜΒΟΛΙΟΥ)
Οι οδηγίες του εμβολίου για τον πνευμονιόκοκκο λένε ότι το εμβόλιο συγχορηγείται με άλλα εμβόλια αρκεί να γίνονται σε διαφορετικές θέσεις. (βλέπε το φύλο οδηγιών του φαρμάκου εδώ: ΦΥΛΛΟ ΟΔΗΓΙΩΝ ΑΝΤΙΠΝΕΥΜΟΝΙΟΚΟΚΚΙΚΟΥ ΕΜΒΟΛΙΟΥ)

Δυστυχώς οι περισσότεροι φαρμακοποιοί αλλά και πλήθος (αδιάβαστων) γιατρών συνιστούν να γίνονται τα προαναφερθεντα εμβόλια με 10 μέρες διαφορά μολονότι υπάρχουν βιβλιογλιογραφικές αναφορές ότι με τον τρόπο αυτό μειώνεται η ανοσολογική απάντηση!
Κάντε και τα δύο εμβόλια την ίδια ώρα, το ένα στο ένα χέρι και το άλλο στο άλλο χέρι.

Υ.Γ.
Συναδέλφισσα από τον Πειραιά! Όταν δεν γνωρίζουμε κάτι δεν ανοίγουμε το βόθρο μας ... συγνώμη, το στόμα μας ήθελα να πω, αλλά κάνουμε τουμπεκί και λέμε ταπεινά "Δεν το ξέρω! Θα το ψάξω".

Τα συνέδρια, οι εργασίες και πώς να φτιάξεις το βιογραφικό σου -CV (και ουχί 2CV!!!)

 
Όταν είσαι νέος ακόμη στο χώρο της ιατρικής -φοιτητής ή ειδικευόμενος-, σέρνεις το κορμί σου από δω κι από κει στα διάφορα συνέδρια για να ακούσεις τους ομιλητές, ελπίζοντας να μάθεις κάτι (αν ενδιαφέρεσαι για τη μόρφωσή σου) ή, συνηθέστερα, ελπίζοντας να βρεις πολλούς γνωστούς για να την αράξεις στο καφέ του συνεδριακού χώρου και να κουτσομπολέψεις μέχρι σκασμού μπας και περάσει γρηγορότερα η ώρα και τελειώσει το συνέδριο και πάρεις το πιστοποιητικό παρακολούθησης για να το βάλεις στο βιογραφικό σου.

Εγώ πλέον έχω βαρεθεί να περιμένω στις ουρές για να πάρω τα πιστοποιητικά παρακολούθησης, γιατί ξέρω πως δεν έχουν απολύτως καμιά σημασία να φουσκώνεις το βιογραφικό σου με πιστοποιητικά συνεδρίων.

Στην αρχή στεκόμουν στις ουρές αλλά αγανακτούσα με τους φοιτητές που περίμεναν πως και πως για το πολύτιμο χαρτί και τώρα πια και για τα μόρια συνεχιζόμενης εκπαίδευσης (!!!).

Δράττομαι της ευκαιρίας να πω στους φοιτητές της ιατρικής πως τα μόρια είναι για τους τελειωμένους γιατρούς και δεν έχουν απολύτως καμία σημασία για τους φοιτητές, όπως καμία σημασία δεν έχουν και τα πιστοποιητικά παρακολούθησης, οπότε εκκολαπτόμενοι συνάδελφοι… σταματήστε να σχηματίζετε ουρές και απολαύστε τον καφέ σας χλευάζοντας όλους εμάς τους «τελειωμένους» (κυριολεκτικά τελειωμένους και ενίοτε και μεταφορικά τελειωμένους γιατρούς).

Αχ αυτοί οι ομιλητές των συνεδρίων! Τους περισσότερους τους μαθαίνεις απ’ έξω κι ανακατωτά μετά από λίγα συνέδρια, γιατί οι περισσότεροι ομιλητές σέρνουν το κορμί τους και το λαπ τοπ τους από το ένα συνέδριο στο άλλο καθώς το «συνεδριακός ομιλητής» είναι πλέον ένα προσοδοφόρο επάγγελμα, και κριτήριο για να το ασκήσεις αυτό το επάγγελμα ΔΕΝ αποτελεί η ικανότητά σου να μιλάς αλλά οι διασυνδέσεις σου με τις φραγκομαζώχτρες ιατρικές εταιρείες και με τις φαρμακευτικές εταιρείες, οι οποίες πληρώνουν τα μαλλιοκέφαλά τους κάθε χρόνο για να ικανοποιήσουν τις ακόρεστες διαθέσεις (για προβολή και χρήμα) των διοικητικών συμβουλίων των ιατρικών εταιρειών.

Άλλωστε θα διαπιστώσεις κι εσύ πως οι περισσότεροι συνεδριακοί ομιλητές είναι τόσο ατάλαντοι που χασμουριέσαι και κοιτάς μία το ρολόι σου και μία την έξοδο προσπαθώντας να αποφασίσεις αν θα σηκωθείς να φύγεις ή αν θα κάνεις λιγάκι ακόμη υπομονή.

Το λοιπόν φίλτατοι νέοι συνάδελφοι, τα μόρια συνεχιζόμενης ιατρικής εκπαίδευσης είναι ένας θεσμός άξιος συζήτησης αλλά όπως εφαρμόζεται στο εξωτερικό, γιατί στη χώρα μας ο ίδιος θεσμός εισήχθη για να πιεστούν αυτοί που παρακολουθούν ένα συνέδριο να εγγραφούν σε αυτό ώστε να εξασφαλιστούν τα (επιπρόσθετα) κέρδη των ιατρικών εταιριών.    

Αν θέλεις να φτιάξεις το βιογραφικό σου δεν χρειάζεται να εγγραφείς σε 800 συνέδρια και να διαθέτεις 800 πιστοποιητικά και 3500 μόρια!!! Αν θέλεις να έχεις καλό βιογραφικό πρέπει να…

…έχεις διατριβή –το πώς θα την πάρεις είναι το πρόβλημα, καθώς το να σου δώσει βιογραφικό κάποιος καθηγητής απαιτεί το να γνωρίζεις τον καθηγητή ή να γνωρίζεις κάποιον που να γνωρίζει τον καθηγητή και ο οποίος να είναι πρόθυμος να υποχρεωθεί απέναντι στον καθηγητή, καθώς οι κάθε είδους συναλλαγές και εξυπηρετήσεις στον επιστημονικό χώρο δεν διαφέρουν σε τίποτα από τις συναλλαγές και τις εξυπηρετήσεις που γνωρίζεις στην καθημερινότητά σου: δίνεις για να πάρεις!

…έχεις συμμετοχή σε στρογγυλή τράπεζα ως ομιλητής (αυτό βαθμολογείται ξεχωριστά) και δεν ενδιαφέρει κανέναν αν θα είσαι κύριος ομιλητής ή απλώς μια γλάστρα-ομιλητής, αρκεί να μπει το όνομά σου στο πρόγραμμα στου συνεδρίου ως ομιλητής αλλά για να γίνει αυτό πρέπει να γνωρίζεις τον κύριο ομιλητή, ο κύριος ομιλητής να έχει τη διάθεση να σε βάλει να σταθείς δίπλα του στο πάνελ των ομιλητών, να μην υπάρχει κάποιος που θα ξέρει τον κύριο ομιλητή καλύτερα από εσένα, κ.λ.π. Άλλος τρόπος για να γίνεις ομιλητής είναι να έχεις σχέση με τη φαρμακευτική εταιρεία που σπονσοράρει την παρουσίαση του θέματος του οποίου θέλεις να γίνεις ομιλητής, γιατί ο σπόνσορας έχει πάντα τον λόγο για μία ή και δύο θέσεις ομιλητών.

…να έχεις δημοσιεύσεις σε περιοδικά του εξωτερικού και καλά θα είναι να είσαι πρώτο όνομα στη δημοσίευση, (πρέπει να έχεις άριστες σχέσεις με το τελευταίο όνομα της δημοσίευσης γιατί το τελευταίο όνομα της δημοσίευσης είναι αυτό του γενικού δερβέναγα της δημοσιευμένης μελέτης, ο οποίος συνήθως δεν θα κάνει τίποτα απολύτως για τη μελέτη αλλά θα παράσχει το έγκυρο όνομά του για να γίνει αποδεκτή η μελέτη σου για δημοσίευση). Πρέπει επίσης να ξέρεις πως αν κάνεις τη μελέτη σε κέντρο όπου κατοικοεδρεύουν παιδιά, λοιποί συγγενείς ή απλά γλυφτρόνια του καθηγητή ή του διευθυντή, τότε ενδέχεται να σκιστείς εσύ για τη μελέτη, να κάνεις τα πάντα, και όταν έρθει η ώρα της δημοσίευσης, να δεις το όνομά σου να μπαίνει δεύτερο, τρίτο,… ανάλογα με το πόσοι αυλικοί του καθηγητή ή του διευθυντή υπάρχουν στον επαγγελματικό σου περίγυρο.

…να έχεις δημοσιεύσεις σε αναγνωρισμένα ιατρικά περιοδικά και αυτό μπορείς να το πετύχεις μονάχος σου διαβάζοντας και γράφοντας άρθρα ανασκόπησης για θέματα που σε ενδιαφέρουν. Τα αναγνωρισμένα και βαθμολογούμενα στις κρίσεις ελληνικά ιατρικά περιοδικά μπορείς να τα βρεις στο ΙΑΤΡΟΤΕΚ (ψάξε το στο ίντερνετ) αν και η λίστα δεν έχει ακόμη αναθεωρηθεί.

…να έχεις ανακοινώσεις σε συνέδρια και αυτό μπορείς να το πετύχεις φτιάχνοντας εργασίες. Για να φτιάξεις εργασίες μπορείς να χρησιμοποιήσεις το υλικό που διαθέτεις (ασθενείς κλινικής ή ΤΕΠ, εργαστηριακή ευρήματα, κ.λ.π.), να φανταστείς ένα ερώτημα το οποίο να σου φαντάζει ενδιαφέρον, να ψάξεις στο ίντερνετ για να δεις αν υπάρχει κάτι σχετικό και μετά να συγκεντρώσεις τα στοιχεία που απαιτούνται για να δώσεις μία απάντηση. Οι περισσότεροι φτιάχνουν συνεδριακές ανακοινώσεις με τους κουβάδες με τους εξής απλούς τρόπους:

-γράφεις για την εμπειρία της κλινικής σου!!! Π.χ. «Η εμπειρία του ΠΧΚΡΣ Γενικού Νοσοκομείου Κολοφωτιάς στην αντιμετώπιση του αρρύθμιστου σακχαρώδη διαβήτη». Αυτού του είδους οι ανακοινώσεις σε ξεμπροστιάζουν, είναι ηλίθιες και ανούσιες αλλά γίνονται αποδεκτές από τις επιτροπές κι έτσι εσύ προσθέτεις μερικές ανακοίνωσεις στο βιογραφικό σου. (Να ξέρεις πως οι επιτροπές κρίσης σπανιότατα, έως ποτέ, κόβουν κάποια ανακοίνωση, γιατί για να γίνει αποδεκτή η ανακοίνωσή σου πρέπει όλοι οι συμμετέχοντες στη μελέτη να πληρώσουν εγγραφή και αν μια ανακοίνωση έχει πληρώσει τα μαλλιοκέφαλά της δύσκολα κόβεται. Το πολύ πολύ να στην κάνουν αποδεκτή ως πόστερ, οπότε θα πληρώσεις κι άλλα για να φτιάξεις το πόστερ και μετά τα μέλη της επιτροπής θα στην έχουν στημένη, και όταν έρθει η ώρα να τους παρουσιάσεις το πόστερ σου, τα μέλη της επιτροπής, με ύφος «είμαι ο θεός προσωποποιημένος», θα ξεχάσουν πως εκείνοι σε αποδέχτηκαν και θα σε ειρωνευτούν και θα χλευάσουν την εργασία σου αλλά χέστηκε η φοράδα στ’ αλώνι… εσύ θα έχεις προσθέσει άλλη μία γραμμούλα στο βιογραφικό σου).

-μετά το τέλος ενός συνεδρίου, μελετάς τις περιλήψεις των μελετών του συνεδρίου, κοζάρεις δυο-τρεις-δέκα, τις αντιγράφεις για να τις κάνεις κι εσύ στην κλινική σου  και τις παρουσιάζεις στο επόμενο συνέδριο. Αυτή είναι μια πρακτική που ακολουθούν πολλοί, ακόμη και μεγάλα πανεπιστημιακά τμήματα. Αν μάλιστα θέλεις να μοιάσεις σε πολλούς «επώνυμους» συναδέλφους που δημοσιεύουν τη μία μελέτη μετά την άλλη, μπορείς να ψάξεις προσεκτικά τις ανακοινώσεις για να βρεις θέμα για δημοσίευση. Τι εννοώ; Τα μικρά κέντρα, π.χ. Κέντρο Υγείας Ιμίων, λόγω του ότι έχουν περιορισμένο αριθμό ασθενών, δεν μπορούν να κάνουν μια μελέτη με μεγάλο αριθμό ασθενών, οπότε οι όποιες ανακοινώσεις των είναι χαμηλής στατιστικής αξίας. Μπορείς λοιπόν, να βρεις τέτοιες ανακοινώσεις, να τις αντιγράψεις και να εφαρμόσεις τον σχεδιασμό τους στο δικό σου νοσοκομείο, και μετά να βγάλεις τα ίδια συμπεράσματα με μεγάλο αριθμό ασθενών μεγαλώνοντας τη στατιστική αξία των αποτελεσμάτων και να στείλεις τη μελέτη σου ως άρθρο για δημοσίευση σε κάποιο περιοδικό… να πώς η ιδέα και η προφορική ανακοίνωση ενός άλλου γίνεται δημοσίευση δική σου!

-κάνεις μια σοβαρή μελέτη!

Επειδή η δημοσίευση σε διεθνή περιοδικά είναι δύσκολη υπόθεση, μπορείς να στείλεις κάποια εργασία σου σε διεθνές ιατρικό ηλεκτρονικό περιοδικό (ψάξε στο ίντερνετ) το οποίο αξιολογείται αν το περιοδικό αυτό «βγαίνει» στο pubmed (ψάξε το και αυτό).

Υ.Γ.

Ό,τι και να κάνεις να θυμάσαι τούτα:

Το βιογραφικό σου το φτιάχνεις για το θεαθήναι!

Όταν θα στέκεσαι μονάχος σου απέναντι στον άρρωστο, δεν έχει καμία σημασία το πόσες σελίδες έχει το βιογραφικό σου αλλά το πόσες γνώσεις, δεξιότητες και εμπειρίες έχεις εσύ!

Να διαβάζεις οτιδήποτε ιατρικό πέφτει στα χέρια σου, να φροντίζεις να έρχεσαι σε επαφή και να συζητάς περιστατικά με «ειδικούς», και μάλιστα με γιατρούς που ανήκουν σε διαφορετική ειδικότητα από τη δική σου, να διασταυρώνεις βιβλιογραφικά αυτά που θα σου λένε οι «ειδικοί», (το πόσες βλακείες έχω ακούσει από ειδικούς δεν τολμώ να σου απαριθμήσω), να προσπαθήσεις να μάθεις κάθετι που αφορά σε πρακτικές δεξιότητες για να νιώθεις αυτάρκης, και να κρατάς πάντα μισό καλάθι όσο αφορά στο πόσα γνωρίζεις –να είσαι δηλαδή ταπεινός, να μετράς τα λόγια σου, να ξανασκέφτεσαι τις διαγνώσεις σου, να τριπλοσκέφτεσαι τις θεραπευτικές σου αποφάσεις και να μη διστάζεις να λες «δεν το γνωρίζω αυτό το θέμα».

Όταν είσαι νιάτο ακόμη, να μην έχεις την έπαρση της ημιμάθειας αλλά την αποφασιστικότητα του «θέλω να μάθω κι άλλα», γιατί όταν είσαι νιάτο-γιατρός είσαι σαν έναν οδηγό ντεσεβό που νομίζει πως είναι πιλότος φόρμουλα-ένα και πως όλα τα ξεπερνά εύκολα (αλλά εξίσου απρόσεκτα)).

Όταν είσαι στα καλύτερά σου –εκεί γύρω στα σαράντα με πενήντα πέντε- να συνεχίσεις να διαβάζεις και να μην έχεις την έπαρση του «και γνώσεις έχω και εμπειρία έχω, είμαι ο καλυτερότερος», γιατί όταν είσαι στα καλύτερά σου θα είσαι σαν έμπειρος οδηγός νταλίκας, ο οποίος όπως ξέρεις μπορεί να είναι ο καλυτερότερος αλλά μπορεί την ίδια στιγμή να πάρει σβάρνα τα πάντα στο πέρασμά του και αν τα σμπαραλιάσει.

Όταν αρχίσεις να φθίνεις, φρόντισε να μεταδώσεις την εμπειρία σου στους νεότερους και άρχισε σιγά σιγά να αποσύρεσαι, γιατί όταν είσαι στα εβδομήντα σου μοιάζεις με οδοστρωτήρα που μπορεί να κάνει καλό μόνο αν τσουλήσει σε επιλεγμένα και βατά εδάφη ενώ αν τσουλήσει μέσα στην πόλη θα τα ισοπεδώσει όλα και αυτό είναι τουλάχιστον θλιβερό και για την πόλη αλλά και για τον οδοστρωτήρα τον ίδιο.

Προς νέους ιατρούς

 
Είναι αναμφισβήτητο γεγονός πως κατά τη διάρκεια των σπουδών μας στην Ιατρική δε μαθαίνουμε τίποτα ουσιαστικό και πρακτικό. Κανείς δεν υπάρχει να μας κατατοπίσει για το πώς να οργανώσουμε το πρόγραμμα της μελέτης μας, κανείς δεν ενδιαφέρεται να μας δείξει το πώς συνδέονται οι χιλιάδες σελίδων από θεωρητικές γνώσεις με την καθημερινή ιατρική πράξη και κανείς δεν μας δείχνει πώς πρέπει να εξετάζουμε σωστά, συστηματοποιημένα και στοχευμένα. Και το χειρότερο είναι πως κανείς δεν ενδιαφέρεται –ίσως γιατί δεν μπορεί- να μας υποδείξει το πώς θα προσεγγίζουμε έναν ασθενή, το πώς θα παίρνουμε σωστά το ιστορικό, το πώς θα επεξεργαζόμαστε τις πληροφορίες που αντλούμε από το ιστορικό και από την αντικειμενική εξέταση, το πώς θα σχεδιάζουμε τη διαγνωστική μας προσέγγιση ώστε να μην πελαγοδρομούμε μέσα στο πέλαγος των εργαστηριακών εξετάσεων, το πώς θα αποφασίζουμε για τα θεραπευτικά μας βήματα. Εμένα όλη αυτή η κατάσταση στο πανεπιστήμιο με είχε κάνει να νιώθω μια απέραντη μοναξιά, και αυτό όχι γιατί ήμουν ξεχωριστός -μια μετριότητα ήμουν- αλλά γιατί έπρεπε εντελώς μόνος μου να βρω τον τρόπο να μάθω κάτι τις.

Την ίδια απέραντη μοναξιά ένιωσα και στο αγροτικό, όπου κλήθηκα να εφαρμόσω για πρώτη φορά τις γνώσεις μου πάνω σε πραγματικό άνθρωπο, και την ίδια μοναξιά ένιωσα και στην ειδικότητα, και κατά την προσπάθειά μου να γράψω τα πρώτα μου άρθρα και να κάνω τις πρώτες μου ερευνητικές προσπάθειες, αλλά και στην μετέπειτα πορεία μου, με εξαίρεση κάποιες μικρές περιόδους όπου είχα την τύχη να γνωρίσω μερικούς σπάνιους ανθρώπους που είχαν τη διάθεση να μου πουν με τον τρόπο τους κάποια πράγματα.

Μετά από πολλά χρόνια στον ιατρικό χώρο, και αφού πέρασα από κάθε βαθμίδα της παροχής υπηρεσιών υγείας –αγροτικό, κέντρο υγείας, ιατρεία ΙΚΑ, ιδιωτικό ιατρείο, κλινικές με διαφορετικά αντικείμενα, τακτικά ιατρεία νοσοκομείων, επείγοντα, μονάδα εντατικής θεραπείας- καταστάλαξα στο αναμφισβήτητο συμπέρασμα πως όλα θα ήταν καλύτερα για μένα αν υπήρχε κάποιος, σε κάθε μου βήμα, να με συμβουλεύει και να με καθοδηγεί.

Επειδή κάτι τέτοιο δεν υπήρξε ποτέ στην ιατρική μου σταδιοδρομία, και επειδή οι ιατρικές σχολές οδεύουν από το κακό στο χειρότερο για λόγους λίγο πολύ γνωστούς σε όλους, και επειδή η κρισιμότερη περίοδος για την κατάρτιση ενός γιατρού είναι η περίοδος της ειδικότητάς του, αποφάσισα να αρχίσω να καταγράφω αυτά που θα ήθελα να μου είχαν πει εμένα όταν ξεκινούσα την πορεία μου στην ιατρική και ειδικότερα όταν ξεκινούσα την ειδικότητά μου.

Αυτά θα γράψω, και θα τα γράψω όχι με την έπαρση κάποιου που γνωρίζει αλλά με τη σκέψη πως θα γυρίσω πίσω, τότε που ήμουν ειδικευόμενος, και εγώ θα στέκομαι δίπλα στον άπειρο εαυτό μου και θα τον συμβουλεύω.

Και για να αρχίσω με κάτι, ίσως με το πιο ουσιαστικό απ’ όλα, θα του έλεγα πως οφείλει να βάζει τον εαυτό του στη θέση του αρρώστου, ή στη θέση κάποιου συγγενή του αρρώστου, έστω, γιατί για να γίνεις καλός γιατρός πρέπει να γίνεις πρώτα ένας ασθενής, και αυτό δε σημαίνει βέβαια πως ο καλός γιατρός πρέπει προηγουμένως να ασθενήσει αλλά σημαίνει πως ο καλός γιατρός πρέπει να καταφέρει να έρθει στη θέση του αρρώστου. Αυτό βέβαια απαιτεί μόρφωση, παιδεία, ευαισθησίες που ελάχιστοι γιατροί διαθέτουν γιατί ελάχιστοι γιατροί έγιναν γιατροί επειδή αγαπούσαν πραγματικά την ιατρική –δηλαδή την ιατρική τέχνη και τον άρρωστο. Οι περισσότεροι ακολούθησαν αυτόν το δρόμο είτε για να αναλάβουν την επιχείρηση-ιατρείο του μπαμπά είτε γιατί πίστευαν πως θα βγάλουν χρήματα, πως θα έχουν κοινωνική καταξίωση, πως θα τους τραβάνε υποκλίσεις κάθε μέρα, κ.λ.π.

Η πλειοψηφία των γιατρών είναι αδιάφοροι, υπερόπτες, εγωιστές, σκληρόκαρδοι και ωχαδερφιστές και αυτό το κατανοείς εύκολα αν κοιτάξεις προσεκτικά τους γιατρούς που σε περιστοιχίζουν και το περίεργο είναι πως κάθε γιατρός, ακόμη και ο γιατρός που συμπεριφέρεται ανάρμοστα, αναρωτιέται στις συζητήσεις «πού θα πέσω αν αρρωστήσω».

Οι ασθενείς προστρέχουν κοντά στο γιατρό που τους μιλά, που τους αφήνει να του μιλήσουν, που τους εξηγεί, που τους συμπονά και αυτό δεν θα το καταλάβεις ποτέ αν δεν βρεθείς στην πρωτοβάθμια περίθαλψη, όπου η σχέση ασθενή-γιατρού είναι πιο προσωπική –τότε μόνο θα καταλάβεις πόσο και πόσα χάνει ο γιατρός που συνεχίζει την προσφιλή τακτική των παλιών γιατρών «εγώ ξέρω, ό,τι σου πω εγώ, αυτό που σου λέω εγώ, κ.λ.π.» και τότε θα καταλάβεις πόσο και πόσα κερδίζει ο γιατρός που συμπεριφέρεται όπως θα έπρεπε, όπως δηλαδή θα ήθελες να σου συμπεριφερθεί ο δικός σου γιατρός όταν θα αρρωστήσεις.

Αφού λοιπόν αποφάσισες να γίνεις γιατρός, και επειδή είσαι ακόμη στην αρχή της σταδιοδρομίας σου, κοίταξε τους τριγύρω σου, προσπάθησε να εντοπίσεις τους συναδέλφους σου που αποτελούν παράδειγμα προς μίμηση και απέφυγε τους γιατρούς που αποτελούν παράδειγμα προς αποφυγήν και χάραξε το δικό σου δρόμο.

Θα τα πούμε σύντομα με πρακτικές συμβουλές για το τι να κάνεις κατά την ειδικότητά σου.

Υ.Γ.

Είχα διαβάσει στο παγκοσμίως γνωστό Harrison's principles of Internal Medicine την εξής ακόλουθη φράση:

"Μην ασχολείσαι με τις ασθένειες που έχει ο άρρωστος

αλλά να ασχολείσαι με τον άρρωστο που έχει τις ασθένειες" 

Δε νομίζω πως υπάρχει καλύτερο μότο για ένα γιατρό...

Πώς να κάνω σωστή (αυτο)εκπαίδευση στην ειδικότητά μου;

Στην προσπάθειά σου να εκπαιδευτείς
θα βρεις πολλά στηρίγματα
αν ψάξεις σωστά! 
Και να μην ξεχνάς...
...στηρίζεσαι μόνο στον εαυτό σου!

Ένα από τα μεγάλα λάθη που κάνει ο ειδικευόμενος κατά την εκπαίδευσή του είναι ότι θεωρεί πως κάποιος άλλος είναι υπεύθυνος για την εκπαίδευσή του!

Μεγάλο λάθος συνάδελφοι! Ο μόνος που είναι υπεύθυνος για την εκπαίδευση του ειδικευόμενου είναι ο ίδιος του ο εαυτός –στην Ελλάδα ζούμε μπρε!

Επιπρόσθετα, ένα από τα μεγάλα λάθη ενός ειδικευόμενου είναι ότι θεωρεί την περίοδο της ειδικότητάς του σαν άλλη μία παρένθεση, μετά από αυτή του αγροτικού, που θα τον φέρει πιο κοντά στην κλινική πράξη όταν γίνει επιμελητής ή όταν λειτουργήσει το δικό του ιατρείο.

Αυτό που δυστυχώς δεν σκέφτεται κανείς είναι πως μετά τα 5-6 χρόνια της ειδικότητας θα κληθεί να σταθεί μόνος του απέναντι σε έναν ασθενή και να πάρει διαγνωστικές και θεραπευτικές αποφάσεις.

Οι συνθήκες εκτός νοσοκομείου είναι δύσκολες, δυσκολότερες από αυτές που έχεις όταν εργάζεσαι στο νοσοκομείο, και κατανοώ πως αυτό φαντάζει παράξενο και δύσκολα γίνεται πιστευτό. Όμως, σε ένα ιδιωτικό ιατρείο, δεν έχεις τη δυνατότητα να στέλνεις τον άρρωστο πέρα δώθε για να συγκεντρώσεις εκτιμήσεις από γιατρούς άλλων ειδικοτήτων. Επίσης, στο ιατρείο σου δεν θα έρθει ο άρρωστος με σημείωμα από τα επείγοντα που να λέει τι να κάνεις και τι να δώσεις και σε τι δόση, ούτε θα έρθει με ένα πακέτο εξετάσεων, οι περισσότερες εκ των οποίων είναι άνευ διαγνωστικής ουσίας. Και, τέλος, στο ιατρείο σου, δεν νιώθεις την ασφάλεια της ύπαρξης κάποιων άλλων που παίρνουν την ευθύνη πάνω τους –στο ιατρείο σου εσύ είσαι υπεύθυνος για τα πάντα -και για τα καλά και για τα φάουλ!

Όταν εργάζεσαι έξω από το νοσοκομείο οφείλεις να κάνεις στοχευμένα πράγματα –να ζητάς όσο γίνεται λιγότερες εξετάσεις για να μην ταλαιπωρείς τον ασθενή και για να μην τον ξεζουμίζεις οικονομικά, να δίνεις στον ασθενή να καταλαβαίνει τι κάνεις και γιατί το κάνεις και να εξηγείς τα θεραπευτικά βήματα, τα οποία πρέπει εσύ να κατέχεις καλά –ο άρρωστος καταλαβαίνει και ξεχωρίζει και τον άσχετο και τον αμελή και τον βιαστικό και τον «τσάτρα πάτρα να τελειώσουμε την επίσκεψη και να πάρω τα φράγκα».

Όταν το λοιπόν μπαίνεις στο θάλαμο με τους ασθενείς σου σταμάτα να τους παίρνεις κάθε πρωί αίματα λες και είσαι ο κόμης δρακουμέλ και επικεντρώσου στα βασικά –ιστορικό και συστηματοποιημένη κλινική εξέταση. Η μεγαλύτερη σπατάλη χρόνου γίνεται για την προετοιμασία και την εκτέλεση της αιμοληψίας! Και τι αίματα να πάρεις αν δεν γνωρίζεις τι χρειάζεσαι;

Ξέχνα τις οδηγίες της καρτέλας νοσηλείας και φαντάσου πως είσαι ο μοναδικός γιατρός σε αυτόν τον κόσμο και πως ο άρρωστος που είναι ξαπλωμένος μπροστά σου ήρθε μόλις εκείνη την ώρα αναζητώντας τη δική σου βοήθεια! (Θα καταλάβεις πόση διαφορά υπάρχει και πόσο διαφορετικά θα νιώσεις αν το δοκιμάσεις). Κατέγραψε τις διαφοροδιαγνωστικές σου σκέψεις, σημείωσε τις εξετάσεις που πρέπει να στείλεις –αν πρέπει- και καθόρισε εσύ τη θεραπευτική αγωγή. Αφού κάνεις όσα πρέπει και καταλήξεις κάπου, μετά διάβασε τις οδηγίες της καρτέλας νοσηλείας και εφάρμοσε όλα εκείνα τα τυποποιημένα που σου ζητά ο επιμελητής σου.

Να βλέπεις μόνος σου τις ακτινογραφίες και να διαβάζεις μόνος σου τα φιλμ των αξονικών, (τη γνωμάτευση θα την διαβάσεις μετά, και μετά την ανάγνωση της γνωμάτευσης ξαναγύρνα στα φιλμς για να δεις αυτά που σου περιγράφει ο ακτινολόγος). Να είσαι παρόν όταν ο ασθενής υποβάλλεται σε κάποια ειδική εξέταση –π.χ. triplex καρδίας- για να αδράξεις την ευκαιρία να μιλήσεις με τους ειδικούς και να τους ρωτήσεις ό,τι θέλεις. Φυσικά δεν πρέπει να ξεχνάς πως για να σου δημιουργηθούν απορίες πρέπει εσύ να γνωρίζεις τα βασικά. Ευτυχώς, εν έτη 2010, υπάρχουν στο ίντερνετ κατευθυντήριες οδηγίες (guidelines) για τα πάντα και μάλιστα η πρόσβαση στο full text αυτών είναι ελεύθερη.

Βρες τι έχει ο άρρωστός σου και διάβασε τα guidelines.

Π.χ. ακούς φύσημα; Διάβασε τις οδηγίες για το «πότε θα στείλω για υπέρηχο κάποιον που έχει φύσημα»! Έχει πνευμονία; Διάβασε τις οδηγίες για την αντιμετώπιση της πνευμονίας. Του δίνεις τρία αντιμικροβιακά; Διάβασε από το φαρμακευτικό οδηγό του ΕΟΦ τα πάντα για τα τρία αντιβιοτικά που του δίνεις. (Ο φαρμακευτικός οδηγός του ΕΟΦ είναι μεγάλο σχολείο κι ας μην του δίνει κανείς σημασία). Έχει ο άρρωστός σου υπερτανσαμινασαιμία; Διάβασε τις οδηγίες για το διαγνωστικό αλγόριθμο της υπερτανσαμινασαιμίας.

Το πιο βασικό tip για το τι να κάνεις στο θάλαμο ώστε να γίνεις αστέρι είναι:

«Πράξε σαν να είσαι εσύ ο γιατρός του ασθενή ξεχνώντας επιμελητές, διευθυντές, συνειδικευόμενους, ειδικούς των ειδικών».

TIPS (για το πώς να διαβάζω για το περιστατικό μου)

1. Το New England Journal of Medicine επιτρέπει την ελεύθερη πρόσβαση στα άρθρα του έξι μήνες μετά τη δημοσίευσή τους. Να μπαίνεις στην ιστοσελίδα του και να ψάχνεις χρησιμοποιώντας ως λέξεις-κλειδιά τα συμπτώματα του ασθενή σου. Έτσι, θα βρεις περιστατικά με παρόμοια συμπτωματολογία με αυτά του ασθενή σου και θα διαβάσεις τα άκρως ενδιαφέροντα και εκπαιδευτικά Case Reports.

Το ίδιο μπορείς να κάνεις και στο PubMed για να βρεις βιβλιογραφία. Για να μην πελαγώσεις, να ψάχνεις για άρθρα ανασκόπησης (reviews) πάνω στο θέμα που σε ενδιαφέρει ώστε με τη μελέτη τους να ξέρεις πως έχεις καλύψει τα πάντα που αφορούν στο θέμα που σε ενδιαφέρει.

 2. Να προσπαθείς να μελετάς από ειδικά βιβλία. Για παράδειγμα, αν έχεις κάποιον ασθενή με εγκεφαλικό επεισόδιο, διάβασε τα guidelines (πάντα αυτά να διαβάζεις πρώτα) και μετά διάβασε τα εγκεφαλικά από κάποιο βιβλίο νευρολογίας. Έχεις κάποιον με παθολογική τιμή κρεατινίνης; Διάβασε κάποιο βιβλίο νεφρολογίας για τη νεφρική ανεπάρκεια και ψάξε στο δίκτυο να βρεις το «how to interpret abnormal creatinine values». Έχεις κάποιον με ηπατική κίρρωση; Διάβασε την κίρρωση από ένα βιβλίο ηπατολογίας.

(Τα κόστη για την αγορά των βιβλίων είναι τεράστια –γι’ αυτό εμένα δεν μου έμεινε ούτε μία δραχμή από τα χρήματα που έβγαζα στην ειδικότητα –βιβλία, ταβέρνες, μπαρ, μπιλιάρδα, εκδρομές… πού να μείνει φράγκο!)

Το κόστος για μία συνδρομή σε ιατρικό περιοδικό δεν είναι μεγάλο, ιδιαίτερα αν πρόκειται για μη εξειδικευμένο περιοδικό. Για παράδειγμα, το Νew England Journal of Medicine και το Lancet είναι εβδομαδιαία περιοδικά γενικού ενδιαφέροντος και κοστίζουν πολύ λιγότερα από τα μηνιαία εξειδικευμένα περιοδικά π.χ. American Journal of Hypertension, Stroke, κ.λ.π. Και μάλιστα το κόστος μειώνεται στο μισό αν γραφτείς συνδρομητής μόνο στην ηλεκτρονική έκδοση του περιοδικού και όχι στην έντυπη.

Όπως και να το κάνεις, χρειάζεσαι ένα βιβλίο αναφοράς (για τους παθολόγους προτείνω την παθολογία του Cecil και όχι του Harrison γιατί στον Harrison χάνει η μάνα το παιδί και το παιδί τη μάνα) και δυο τρία περιοδικά (για τους παθολόγους προτείνω το Νew England Journal of Medicine, το Lancet και το Archives of Internal Medicine).

TIPS (για μελλοντική χρήση του περιστατικού σου) 

Αν έχεις κάποιο παράξενο περιστατικό, μην ξεχάσεις ποτέ να το κρατήσεις όσο το δυνατό περισσότερες πληροφορίες από τον φάκελό του για το προσωπικό σου αρχείο.

Αν δεις κάτι παράξενο στον ασθενή σου ή στις απεικονιστικές εξετάσεις του, μην ξεχάσεις ποτέ να το φωτογραφίσεις και να το καταχωρήσεις στο προσωπικό σου αρχείο.

Τι θα κάνεις το προσωπικό σου αρχείο;

Θα σου πω όταν σου εξηγήσω το πόσο απλό είναι να γράψεις μια δημοσίευση ή/και να κάνεις μία κλινική μελέτη που θα την παρουσιάσεις σε συνέδριο ή ακόμη και σε ιατρικό περιοδικό.

  

Να γίνω γιατρός;

Να γίνεις γιατρός μόνο αν σκοπεύεις να γίνεις καλός γιατρός, αλλιώς να μη γίνεις! Από μπουμπούνες έχουμε περίσσεμα!

Να μην γινείς γιατρός αν δεν θέλεις να έρχεται ο ασθενής και να σου παραγγέλνει τις εξετάσεις που θέλει να κάνει, γιατί εκείνος ξέρει καλύτερα!

Να μην γίνεις γιατρός αν δεν θέλεις να γίνεις ο συνταγογράφος του φαρμακοποιού, που αποφάσισε τι φάρμακο να δώσει στον ασθενή για να τον κάνει καλά, γιατί εκείνος ξέρει καλύτερα!

Να μη γίνεις γιατρός αν θέλεις να πλουτίσεις! Αν αυτό είναι το κίνητρό σου, δεν πρόκειται να γίνεις καλός γιατρός και, το πιθανότερο, ούτε πρόκειται να πλουτίσεις!
Να μη γίνεις γιατρός αν δεν είσαι κυρίαρχος του εαυτού σου!

Να μη γίνεις γιατρός αν εσύ δεν ξέρεις καλύτερα από τους άλλους! Εγωιστικό ακούγεται αλλά αυτή είναι η αλήθεια!

"σχετικός" vs "απόλυτος" κίνδυνος

Κάποτε υπήρχε η άποψη πως θα πρέπει να είμαστε ιδιαίτερα επιθετικοί σε ασθενείς με υψηλές τιμές αρτηριακής πίεσης, καθώς αυτοί οι άρρωστοι έχουν τον πλέον αυξημένο κίνδυνο να υποστούν ένα σοβαρό καρδιαγγειακό επεισόδιο, και μάλιστα οι θεραπευτικές προσπάθειες των ιατρών εξακολουθούν να επικεντρώνονται σε ασθενείς με ιδιαίτερα υψηλές τιμές αρτηριακής πίεσης. 

Στη φωτογραφία φαίνεται η κατανομή του σχετικού κινδύνου για θάνατο καρδιαγγειακή νόσο ανά ομάδες αντρών με διαφορετική συστολική πίεση (από τη μελέτη MRFIT).

Αν την κοιτάξεις θα συμπεράνεις πως άντρες με συστολική πίεση από 120 ως 129 κινδυνεύουν περισσότερο να υποστούν ένα θανατηφόρο καρδιαγγειακό σύμβαμα από τους άντρες με συστολική πίεση μεγαλύτερη από 160!

Η παρατήρηση αυτή που φαντάζει ανόητη δεν είναι ανόητη επουδενή, καθώς εκφράζει το σχετικό κίνδυνο του πληθυσμού, και στην πραγματικότητα υποδηλώνει πως επειδή ο υποπληθυσμός με συστολική πίεση μεταξύ 120 και 129 είναι μεγαλύτερος ποσοτικά, τότε, εαν παρέμβει κανείς σε αυτόν, τότε θα μειωθεί σημαντικά η συνολική καρδιαγγειακή θνησιμότητα του πληθυσμού.

Βέβαια, εσύ, όταν είσαι στο ιατρείο σου, δεν θα έχεις μπροστά σου ολάκερο τον πληθυσμό αλλά θα έχεις ένα μεμονωμένο άτομο, οπότε, σε αυτή την περίπτωση, δεν θα πρέπει να σε ενδιαφέρει ο σχετικός κίνδυνος ενός υποπληθυσμού αλλά ο απόλυτος κίνδυνος του ασθενή σου, και, όπως βλέπεις από τα διαγράμματα, ο ασθενής με υψηλή συστολική ή/και διαστολική πίεση κινδυνεύει περισσότερο από κάθε άλλον και γι’ αυτό θα πρέπει να αντιμετωπιστεί με τα δέοντα.

Τα σχεδιαγράμματα μας λένε το αυτονόητο, δηλαδή ότι θα πρέπει να αντιμετωπίζονται όλοι οι ασθενείς με υπέρταση αλλά να «αντιμετωπίζονται» και οι «ασθενείς» με φυσιολογική πίεση (άσκηση, διακοπή καπνίσματος και σωστή διατροφή), αλλά να ξέρεις πως στην ιατρική τίποτα δεν είναι αυτονόητο αν προηγουμένως δεν έχει αποδειχτεί με σωστές μελέτες.

Σου θυμίζω τη λογική για τη ρύθμιση του σακχαρώδη διαβήτη: όσο πιο χαμηλά τόσο πιο καλά! Ήρθε λοιπόν μια πρόσφατη μελέτη τεράστιας σημασίας και μας έδειξε πως αν πας πολύ χαμηλά θα αυξήσεις τα καρδιαγγειακά επεισόδια ιδιαίτερα αν είσαι επιθετικός σε ασθενείς με πολύ αυξημένο καρδιαγγειακό κίνδυνο ή σε ασθενείς που ήδη έχουν υποστεί κάποιο καρδιαγγειακό επεισόδιο!

Σου θυμίζω τη λογική κάποιων για την πίεση: όσο πιο χαμηλά τόσο πιο καλά! Και μετά μαθαίνουμε πως ο κίνδυνος για καρδιαγγειακά δεν σχετίζεται γραμμικά με την αρτηριακή πίεση αλλά η καταγραφή του κινδύνου αυτού σε συνάρτηση με την πίεση έχει το σχήμα του J, δηλαδή όταν πέφτει η πίεση μειώνεται ο καρδιαγγειακός κίνδυνος αλλά, από ένα σημείο και μετά, αν συνεχίσει να πέφτει η πίεση ο κίνδυνος αρχίζει να αυξάνει και πάλι!

Συμπεράσματα;

Το μόνο απόλυτο στην ιατρική είναι πως τίποτα δεν είναι απόλυτο!

Να στηρίζεσαι στις κατευθυντήριες οδηγίες, να μελετάς, να είσαι ανήσυχος και να ψάχνεις, και σιγά σιγά θα αποκτήσεις και την εμπειρία ώστε να αποφασίζεις που και πότε θα βάζεις νερό στο… κρασί των οδηγιών για να προσαρμόζεις τις εκάστοτε κατευθυντήριες οδηγίες στον άρρωστο που θα έχεις μπροστά σου.

Να διαβάζετε με σκεπτικισμό τις ιατρικές μελέτες

Πριν κάμποσο καιρό δημοσιεύτηκαν τα αποτελέσματα μιας μελέτης στο New England Journal of Medicine.

Αυτή η μελέτη αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα για το ότι δεν πρέπει να διαβάζουμε μονάχα τις περιλήψεις των ιατρικών μελετών αλλά θα πρέπει πάντα να εμβαθύνουμε και να το ψάχνουμε λίγο περισσότερο προτού βγάλουμε τα συμπεράσματά μας.

Ο τίτλος της δημοσίευσης της μελέτης που προανέφερα είναι ο ακόλουθος:

Olmesartan for the Delay or Prevention of Microalbuminuria in Type 2 Diabetes

και αφορά στη μελέτη χορήγησης ολμεσαρτάνης (στην Ελλάδα κυκλοφορεί από την Menarini ως Olartan και από την Pfeizer ως Olmetec) σε άτομα με ΣΔ τύπου 2 χωρίς λευκωματινουρία. Ο πληθυσμός της μελέτης μοιράστηκε σε δύο ομάδες και στην πρώτη χορηγήθηκε ολμεσαρτάνη και στην δεύτερη εικονικό φάρμακο (placebo). Η προσπάθεια ήταν να μειώσουν την αρτηριακή πίεση κάτω του 130/80 και να παρακολουθήσουν το χρόνο που θα εμφανιζόταν η μικρολευκωματινουρία στους ασθενείς.

Όπως είναι κατανοητό και προβλέψιμο, περισσότεροι ασθενείς στην ομάδα της ολμεσαρτάνης πέτυχαν το στόχο της πίεσης κάτω από 130/80 και η ολμεσαρτάνη καθυστέρησε την εμφάνιση της μικροαλβουμινουρίας.

Όμως έρχεται το αποτέλεσμα της μελέτης που στην περίληψη αναφέρεται ως εξής:

Olmesartan was associated with a delayed onset of microalbuminuria, even though blood-pressure control in both groups was excellent according to current standards. The higher rate of fatal cardiovascular events with olmesartan among patients with preexisting coronary heart disease is of concern.

Δηλαδή το πόρισμα μας λέει πως η ολμεσαρτάνη καθυστέρησε την εμφάνιση μικροαλβουμινουρίας αλλά μας εφιστά της προσοχή στο γεγονός πως στην ομάδα της ολμεσαρτάνης εμφανίστηκαν περισσότερα θανατηφόρα καρδιαγγειακά επεισόδια.

Αν λοιπόν μείνεις εκεί, θα συμπεράνεις πως δεν θα πρέπει να ξανασυνταγογραφήσεις ποτέ ολμεσαρτάνη σε διαβητικούς τύπου 2.

Αν προσέξεις περισσότερο την περίληψη, θα δεις πως τα αυξημένα θανατηφόρα καρδιαγγειακά επεισόδια εμφανίστηκαν σε μια υποομάδα ασθενών της ολμεσαρτάνης και όχι σε όλους τους ασθενείς που ελάμβαναν ολμεσαρτάνη, και πως αυτή η οποομάδα αφορά σε ασθενείς οι οποίοι είχαν ήδη γνωστή προϋπάρχουσα στεφανιαία νόσο. Είναι γνωστό από τη μεγάλη μελέτη ACCORD, από μεταναλύσεις της ONTARGET, αλλά και από άλλες "μικρότερες" μελέτες, πως αν μειώσουμε την αρτηριακή πίεση σε επίπεδα κάτω των 130/80 σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο τότε δεν οφελούμε τον άρρωστο αλλά ενδεχομένως να αυξάνουμε τον κίνδυνο θανάτου από καρδιαγγειακά επεισόδια (καμπύλη J), και γι΄αυτό συστήνεται στα νέα guidelines να στοχεύουμε σε αρτηριακή πίεση μεταξύ 130-140 και 80-90 σε ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και στεφανιαία νόσο και χαμηλότερες τιμές αρτηριακής πίεσης σε επιλεγμένους ασθενείς.

Πιθανά λοιπόν, αυτή η αύξηση των θανατηφόρων καρδιαγγειακών συμβαμάτων στην υποομάδα της ολμεσαρτάνης με προϋπάρχουσα στεφανιαία νόσο, να οφείλεται στη μεγάλη μείωση της αρτηριακής πίεσης, σε επίπεδα κάτω των 130/80, μείωση που, ούτως ή άλλως, δεν περιμέναμε να προσφέρει κανένα όφελος.

Αυτά! 

Να μην διαβάζετε μόνο τις περιλήψεις και να μην εξάγετε εύκολα συμπεράσματα βασισμένοι μόνο σε μία μελέτη!

Υ.Γ.

Σύντομα, η μελέτη αυτή θα παρουσιάζεται στους γιατρούς (πετσοκομμένη) από τις εταιρείες που ανταγωνίζονται την Menarini και την Pfeizer, και η Menarini και η Pfeizer είτε θα ξεχάσουν τη μελέτη είτε θα επεξηγούν τα αποτελέσματά της όπως σας τα επεξήγησα εγώ!

Το φάρμακο είναι εμπόριο και οι μελέτες χρηματοδοτούμενες... ας μην το ξεχνούμε ποτέ αυτό!   

Δες εδώ την περίληψη της μελέτης στη σελίδα του περιοδικού NEJM

Πώς να τοποθετήσω τον ρινογαστρικό καθετήρα (Levin)

Σου είπε ποτέ κανείς πώς να βάζεις έναν ρινογαστρικό καθετήρα; Σιγά μη σου το 'πανε!

Δες την εικόνα, καθησύχασε τον άρρωστο, βάλε λιπαντικό στην άκρη του σωλήνα και χαλαρά, χαλαρά, χαλαρά αλλά με σίγουρες και αποφασιστικές κινήσεις τοποθέτησέ τον.

Τονίζω το "χαλαρά" γιατί στο νοσοκομείο μας δείχνουν ότι πρέπει να βιαζόμαστε, και καλά είναι να βιάζεσαι να πάρεις τις εξετάσεις από το εργαστήριο, καλά είναι να βιάζεσαι να τελειώσεις την τυρόπιτα και τον καφέ σου αλλά μη βιάζεσαι σε τίποτε άλλο...

...τα περί βιασύνης θα σου τα πω σε άλλη ανάρτηση.

Υ.Γ.

Μην ξεχνάς ότι:

A skill is "the learned capacity to carry out pre-determined results often with the minimum outlay of time, energy, or both".

Ο δωδεκάλογος του διουρητικού

1. Τα διουρητικά της αγκύλης και τα θειαζιδικά διουρητικά πρέπει να εκκριθούν στον αυλό των σωληναρίων προκειμένου να δράσουν. Για το λόγο αυτό, στη νεφρική ανεπάρκεια, όπου η έκκρισή τους στον αυλό μπλοκάρεται στο επίπεδο των εσπειραμένων σωληναρίων από οργανικά οξέα που συγκεντρώνονται λόγω της ανεπάρκειας, χρειάζεται να αυξάνουμε προοδευτικά τη δόση.

2. Τα θειαζιδικά διουρητικά είναι low-ceiling φάρμακα, γεγονός που σημαίνει πως η συνεχής αύξηση της δόσης δεν επιφέρει επιπρόσθετο αποτέλεσμα.

3. Η συνιστώμενη ημερήσια δόση της υδροχλωροθειαζίδης είναι τα 12,5mg, ενώ η αύξηση της δόσης σε 25mg δεν επιφέρει σημαντικό επιπρόσθετο αντιυπερτασικό αποτέλεσμα και η ακόμη μεγαλύτερη αύξηση οδηγεί μόνο σε αύξηση των παρενεργειών και σε τίποτα περισσότερο... και ΠΡΟΣΟΧΗ στους ηλεκτρολύτες όταν δίνεις διουρητικά!

4. Η δόση της χλωροθαλιδόνης καλό θα είναι να μην υπερβαίνει τα 15mg, άντε τα 25mg, την ημέρα και επειδή η διάρκεια δράσης της υπερβαίνει τις 24 ώρες από μερικούς δίνεται μέρα παρ’ ημέρα.

5. Σε κάθαρση κρεατινίνης μικρότερη από 30 ml/min τα θειαζιδικά διουρητικά δεν δρουν καθόλου και πρέπει να αντικατασταθούν με διουρητικά της αγκύλης.

6. Τα διουρητικά της αγκύλης (φουροσεμίδη-lasix) είναι high-ceiling φάρμακα, γεγονός που σημαίνει πως με την αύξηση της δόσης λαμβάνουμε μεγαλύτερο αποτέλεσμα και πως αυτή η δοσοεξαρτώμενη ενίσχυση της δραστικότητας δεν εξαντλείται σε μικρές δόσεις.

7. Δεν έχει νόημα να δίνουμε τη φουροσεμίδη μία φορά την ημέρα και πολύ περισσότερο δεν έχει νόημα να δίνουμε τη φουροσεμίδη μέρα παρά μέρα. ( LASIX –LA…SIX… LAsts SIX hours)

8. Η προσθήκη φουροσεμίδης σε υδροχλωροθειαζίδη οδηγεί σε αθροιστικό αποτέλεσμα  γιατί αυτά τα διουρητικά δρουν σε διαφορετικά σημεία των νεφρικών σωληναρίων.

9. Επί ανθεκτικής υπέρτασης, και κυρίως επί παχύσαρκων και διαβητικών ασθενών, η προσθήκη σπιρονολακτόνης (Aldactone) στην αντιυπερτασική αγωγή οδηγεί σε θεαματική μείωση της αρτηριακής πίεσης (έως και 24 mmHg σε διάφορες μελέτες) ακόμη και στη μικρή δόση των 25mg!

10. Υπερτασικοί ασθενείς άνω των 65 ετών, είναι πιο πιθανό να ρυθμιστούν με διουρητικό (ή ανταγωνιστή ασβεστίου) αλλά θα πρέπει να αποφεύγεται η έναρξη αγωγής με διουρητικό (ως μονοθεραπεία) σε άτομα με υψηλό κίνδυνο εμφάνισης σακχαρώδη διαβήτη.

11. Η έναρξη αγωγής με διουρητικό οδηγεί σε κινητοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης-αλδοστερόνης, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε μείωση της δράσης των διουρητικών, και αυτός είναι ο λόγος που τα διουρητικά συνδυάζονται άριστα με αποκλειστές του άξονα.

12. Η προσθήκη αποκλειστή του άξονα σε ασθενή που λαμβάνει ήδη διουρητικό ενδέχεται να οδηγήσει σε κατακρήμνιση της αρτηριακής πίεσης, και γι’ αυτό θα πρέπει να λαμβάνεται μέριμνα ώστε ο ασθενής να είναι επαρκώς ενυδατωμένος πριν τη λήψη του αποκλειστή ή να διακόψει το διουρητικό για 2 μέρες προτού ξεκινήσει την συνδυασμένη αγωγή με αποκλειστή του άξονα και διουρητικό.

 

Υ.Γ.

Στη φωτογραφία σου δείχνω ένα από τα καλύτερα βιβλία (κατά τη γνώμη μου το καλύτερο και το πληρέστερο) για τους ηλεκτρολύτες και την οξεοβασική ισορροπία -να το αγοράσεις και να το διαβάσεις ολόκληρο! 

Θέλει ψάξιμο η σωστή συνταγογράφηση της φουροσεμίδης (Lasix)

Ένα από τα πιο ευρέως διαδεδομένα και συνταγογραφούμενα φάρμακα παγκοσμίως είναι το διουρητικό της αγκύλης "φουροσεμίδη", το γνωστότερο σε όλους ως Lasix.

Επίσης, η φουροσεμίδη είναι το κατ' εξοχήν λανθασμένα συνταγογραφούμενο φάρμακο (όταν χρησιμοποιείται ως αντιυπερτασικό).

Παρατήρησε ότι οι καρδιολόγοι και οι παθολόγοι το δίνουν μία φορά την ημέρα, ενώ κλασική ανοησία (για να μην χρησιμοποιήσω χειρότερη και λιγότερο ευρεπή λέξη) είναι και να το δίνουν παρ' ημέρα!!!

Η φουροσεμίδη έχει χρόνο ημίσειας ζωής μόλις 0,5 με 2 ώρες, γεγονός που σημαίνει πως η δράση της μειώνεται στο μισό μετά από 0,5-2 ώρες από τη λήψη της και πως το φάρμακο έχει εγκαταλείψει οριστικά το σώμα του ασθενή σε περίπου 5 χρόνους ημίσειας ζωής, δηλαδή μετά από μόλις 10 ώρες!

Το δίνεις λοιπόν εσύ στον άρρωστο με την βαρειά καρδιακή ανεπάρκεια, εκείνος ακολουθεί τις οδηγίες σου και το παίρνει το πρωί, το σώμα του στεγνώνει από τα υγρά, το σύστημα ρενίνης αγγειοτασίνης αλδοστερόνης ενεργοποιείται ακόμη περισσότερο, μετά από 10 ώρες η φουροσεμίδη έχει γίνει καπνός και αρχίζει η ταχύτατη επαναπορρόφηση των υγρών και μετά, τις πρώτες πρωινές ώρες της επόμενης μέρας, έρχεται και το οξύ πνευμονικό οίδημα -γιατί άραγε;

Η φουροσεμίδη, ακριβώς επειδή έχει τόσο μικρό χρόνο ημίσειας ζωής, δίνεται παντού στον κόσμο δύο με τρεις φορές την ημέρα (αναλόγως της ένδειξης) -κατά προτίμηση ξεκινούμε με μία δόση νωρίς το πρωί και άλλη μία δόση νωρίς το απόγευμα. Ακόμη και αν θες να δώσεις μόλις 40 mg, δηλαδή ένα χάπι, δίνεις την οδηγία στον άρρωστο να παίρνει μισό χάπι το πρωί και μισό χάπι το απόγευμα.

Και επειδή η φουροσεμίδη επηρεάζεται πολύ και απρόβλεπτα από τη λήψη τροφής, συνιστάς να λαμβάνεται με άδειο στομάχι.

Να προσέχεις όμως γιατί στο τελικό στάδιο της νεφρικής ανεπάρκειας -τότε που τα 40 mg φαντάζουν ως καραμέλα για τον πονόλαιμο και θα χρειαστεί να δώσεις πολύ μεγαλύτερες δόσεις-, να προσέχεις γιατί σε αυτό το στάδιο ο χρόνος ημίσεις ζωής της φουροσεμίδης παρατείνεται.

Παρότρυνση:

Το λοιπόν φίλτατοι νέοι γιατροί, μόνο εσείς θα αλλάξετε τη βλακεία των παλαιών γιατρών, οι οποίοι παλαιοί θεωρούν πως τα γνωρίζουν όλα και δεν έχουν τη διάθεση να ακούσουν τίποτε απολύτως επί του θέματος.

Την πρώτη φορά που έθεσα το θέμα ως ερώτημα σε ένα καρδιολογικό συνέδριο, ο ομιλητής σχεδόν μου απάντησε πως αυτό που τον ρώτησα ήταν μια βλακεία και μισή.

Αυτό συνηθίζεται να συμβαίνει όταν ρωτάς κάτι κάποιον ομιλητή, γιατί η πλειοψηφία των ομιλητών δυστυχώς δεν γνωρίζει καλά το αντικείμενο και γνωρίζει μόνο όσο άπτονται των διαφανειών της παρουσίασής του!

(Άλλωστε τους ομιλητές σπανιώς τους επιλέγουν γιατί ξέρουν να μιλήσουν, αλλά η επιλογή τους γίνεται από τις φαρμακευτικές εταιρείες που πληρώνουν για τα συνέδρια, και επιπρόσθετα γίνεται με βάση την ισχύ των γνωριμιών που έχει κάποιος υποψήφιος ομιλητής με το διοικητικό συμβούλιο της ιατρικής εταιρείας που διοργανώνει το εκάστοτε συνέδριο.)

Έκτοτε, δεν περιμένω ποτέ να μάθω κάτι από τους ομιλητές ενός συνεδρίου και προσπαθώ να το βρω μονάχος μου.

Ενίοτε, όταν ο ομιλητής με κάνει να χασμουριέμαι, μου δημιουργείται η ακατανίκητη επιθυμία να τον εκθέσω και τότε ρωτάω. Αλλά ποτέ πια δεν ρωτώ χωρίς να τεκμηριώνω επιστημονικά την ορθότητα της απορίας μου.

Για παράδειγμα:

Δεν ρωτάω ποτέ "γιατί δίνετε το lasix μόνο μία φορά την ημέρα;" αλλά ρωτάω "γιατί δίνετε το lasix μόνο μία φορά την ημέρα αφού ο χρόνος ημίσειας ζωής του lasix είναι μόνο δύο ώρες και αυτός ο χρόνος είναι πολύ λίγος ώστε να καλυφτεί ο άρρωστος με μία μόνο λήψη του lasix το 24ωρο;"

Ακόμη και σε αυτήν την περίπτωση βέβαια, αν ο ομιλητής δεν γνωρίζει την απάντηση, θα τα πάρει στο κρανίο που βρέθηκε κάποιος τιποτένιος άγνωστος να τον στριμώξει, και συνήθως απαντά με αμηχανία και με αγένεια, πιστεύοντας πως το να εκθέσει εμένα που ρωτάω δεν εκθέτει τον εαυτό του που δεν γνωρίζει την απάντηση.

Αν κάποιος ομιλητής μου απαντήσει "δεν το γνωρίζω αλλά θα το ψάξω και μπορούμε να επικοινωνήσουμε για να το συζητήσουμε", (μία φορά μου έχει τύχει μόνο), του βγάζω το καπέλο και μετά τον ακολουθώ σε όλες του τις ομιλίες γιατί δεν έχω την ψευδαίσθηση ότι οι ομιλητές των συνεδρίων είναι παντογνώστες αλλά γιατί θέλω οι ομιλητές των συνεδρίων να είναι έντιμοι και ανοιχτόμυαλοι -ε, το λοιπόν, αυτούς τους επιβραβεύω με την παρουσία μου και με το χειροκρότημά μου.

Εν κατακλείδι:

1. Ποτέ, μα ποτέ όμως, μια ερώτηση δεν μπορεί να είναι ανόητη!

2. Συχνά η απάντηση είναι ανόητη και γι΄αυτό πρέπει να διασταυρώνεις την όποια απάντηση και την όποια πληροφορία λαμβάνεις!

3. Ποτέ να μην δίνεις το Lasix μία φορά την ημέρα και ωιμέ ποτέ μέρα παρά μέρα! Πάντα να  δίνεις το lasix δύο (τουλάχιστον) φορές την ημέρα (όταν το χρησιμοποιείς ως αντιυπερτασικό).

4. Επειδή αυτό που σου λέω είναι μια πληροφορία, οφείλεις να το διασταυρώσεις!

5.Πάντα να διαβάζεις τις αναλυτικές οδηγίες ενός φαρμάκου προτού αρχίσεις να το χορηγείς σε ανθρώπους!

Υ.Γ.

(Από το φύλο οδηγιών του Lasix -στο UpToDate 2010)

Onset of action: Diuresis: Oral, S.L: 30-60 minutes; I.M.: 30 minutes; I.V.: ~5 minutes

Peak effect: Oral, S.L.: 1-2 hours

Duration: Oral, S.L.: 6-8 hours; I.V.: 2 hours

Protein binding: 91% to 99%; primarily to albumin

Metabolism: Minimally hepatic

Bioavailability: Oral tablet: 47% to 64%; Oral solution: 50%; S.L. administration of oral tablet: ~60%; results of a small comparative study (n=11) showed bioavailability of S.L. administration of tablet was ~12% higher than oral administration of tablet (Haegeli, 2007)

Half-life elimination: Normal renal function: 0.5-2 hours; End-stage renal disease: 9 hours

Γιατί τα κουτιά των φαρμάκων έχουν 28 χάπια;

 
Τα περισσότερα φαρμακευτικά σκευάσματα κυκλοφορούν σε συσκευασίες που περιέχουν 14 ή 28 χάπια.

Κάποιοι ασθενείς παραπονούνται γιατί θεωρούν πως δεν βγάζουν το μήνα και υποστηρίζουν πως τα κουτιά θα έπρεπε να περιέχουν 30 χάπια.

Πριν από κάνα χρόνο, η μέγιστη (!!!) εφημερίδα ΤΟ ΘΕΜΑ, σε τεράστιο, δισέλιδο άρθρο (!!!) έγραψε πως οι φαρμακευτικές εταιρείες σκοπίμως φτιάχνουν συσκευασίες των 28 ή 14 δισκίων ώστε να μην καλύπτεται ο μήνας και ο ασθενής να αναγκάζεται να αγοράζει από μόνος του κουτιά για να καλύψει τα κενά!!!!!!!!!

Το λοιπόν, φίλτατοι ασθενείς και ανενημέρωτοι «δημοσιογράφοι», η λογική που εφαρμόζεται στις συσκευασίες των φαρμάκων στο εξωτερικό, και που στην Ελλάδα… τρία πουλάκια κάθονται, είναι η εξής:

-Ποιος παίρνει τα φάρμακα;

-Συνήθως οι ηλικιωμένοι.

-Ποιο είναι το πιο συνηθισμένο πρόβλημα των ηλικιωμένων;

-Το ότι ξεχνούν, γενικώς, και συχνά πυκνά είτε παραλείπουν να πάρουν τα χάπια τους είτε, νομίζοντας πως δεν τα έχουν πάρει, τα παίρνουν διπλά!

-Τι πρέπει να γίνει για να αποφευχθεί αυτό;

-Θα πρέπει να φτιάχνουμε τα φάρμακα με τέτοιο τρόπο ώστε ο γέροντας και η γερόντισσα να ξέρουν αν έχουν πάρει το χάπι της ημέρας ή όχι.

-Και πώς θα το κάνουμε αυτό;

-Με το να βάζουμε πίσω από τα χάπια ένα τύπο ημερολογίου, ώστε κάθε χάπι να αντιστοιχεί σε μία συγκεκριμένη μέρα, ξεκινώντας από Δευτέρα έως και Κυριακή. Έτσι, όταν ο ηλικιωμένος ανοίγει ένα καινούργιο κουτί με χάπια θα ξεκινά να τα παίρνει ανάλογα με την ημέρα. Π.χ. Ας υποθέσουμε πως ο παππούς ανοίγει το κουτί την Τρίτη· θα πάρει το χάπι που πίσω του γράφει «Τρίτη», την επομένη θα πάρει το χάπι που πίσω του γράφει Τετάρτη και ούτω κάθ’ εξής, ώστε, αν ένα βράδυ αναρωτηθεί: «Ορέ γυναίκα, το πήρα το πιεσοχάπι σήμερα;», να μπορεί να κοιτάξει το ημερολογιάκι για να πάρει την απάντησή του.

-Πόσα χάπια θα έχει το κάθε κουτί;

-Αφού τα χάπια θα αντιστοιχούν στις ημέρες της εβδομάδας, θα τα τοποθετήσουμε ανά εβδομάδα, οπότε το κάθε κουτί μπορεί να έχει μέσα του είτε 7, είτε 14, είτε 28 χάπια.

Συμπέρασμα;

Αυτός είναι ο λόγος που τα κουτιά των φαρμάκων έχουν 14 ή 28 χάπια και όχι η ανάγκη των εταιρειών να αναγκάσουν (!!!) τον άρρωστο να αγοράσει κι άλλο ένα κουτί για να καλύψει τα κενά του μήνα!!!

ΕΛΕΟΣ!

Θα έπρεπε λοιπόν, να επιβάλλεται σε ΟΛΕΣ τις φαρμακευτικές εταιρείες να φτιάχνουν συσκευασίες των 7 ή 14 ή 28 δισκίων και πίσω από κάθε χάπι να αναγράφεται από μία ημέρα της εβδομάδας.

Η συσκευασία των 30 είναι κατασκεύασμα που δείχνει πως οι εταιρείες που το παρασκευάζουν δεν έχουν γνώση της λογικής που έχει ο σχεδιασμός της συσκευασίας ενός φαρμάκου.

Η συσκευασίες των 20 ή των 40 δισκίων δείχνουν πως οι εταιρείες που τις παρασκευάζουν δεν έχουν καμία απολύτως λογική!

Όλα πρέπει να είναι πολλαπλάσια του εφτά, εκτός βέβαια από τα φάρμακα που δεν αφορούν χρόνιες θεραπευτικές αγωγές (π.χ. παυσίπονα, αντιπυρετικά, κ.λ.π.)

 

Νεφρολιθίαση ή λεμφαδενίτιδα; (προσωπικό αρχείο)

Σου δείχνω ένα τμήμα από μία εκ των ακτινογραφιών της πυελογραφίας όπου φαίνεται πως τα ασβεστωμένα μορφώματα ουδεμία σχέση έχουν με το πυελοκαλυκικό σύστημα του νεφρού.

Πρόκειται περί ασβεστωμένων μεσεντέριων λεμφαδένων, εικόνα πιθανά απότοκος κάποιας παλιάς μεσεντέριας λεμφαδενίτιδας.
(Στο παρελθόν η ασθενής είχε χειρουργηθεί για οξεία σκωληκοειδίτιδα χωρίς βέβαια να υπάρχουν αρχεία από το χειρουργείο για να μπορούμε να διαπιστώσουμε αν επρόκειτο για μία πραγματικά φλεγμαίνουσα σκωληκοειδή απόφυση ή μήπως ήταν μια μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα -είναι γνωστό πως η διαφορική διάγνωση των δύο καταστάσεων δεν είναι ιδιαίτερα εύκολη. Βέβαια στη συγκεκριμένη περίπτωση δεν τίθεται θέμα δυσκολίας διαφοροδιάγνωσης καθώς οι ασβεστωμένοι μεσεντέριοι λεμφαδένες εντοπίζονται αριστερά αλλά το αναφέρω ως βιβλιογραφικό δεδομένο).

Φυσικά, η ασθενής δεν υποβλήθηκε στην φραγκομαζώχτρα λιθοτριψία και όλα της βαίνουν καλώς.

Υ.Γ. για νέους συναδέλφους:

1ον Έλεγξε δις και τρις και τετράκις αν χρειαστεί κάθε τι που πρόκειται να οδηγήσει τον ασθενή σου σε μεθόδους επεμβατικές ή, έστω, σε πρακτικές που θα ταλαιπωρήσουν τον ασθενή σου.
2ον Αν κάτι δεν γνωρίζεις ρώτα, ρώτα, ρώτα μέχρι να μάθεις για να είσαι σίγουρος για την τελική σου απόφαση. Οι ερωτήσεις δεν είναι ποτέ ανόητες... οι απαντήσεις είναι αυτές που συνήθως είναι ανόητες, έστω κι αν ξεστομίζονται με έπαρση και περισσή αυτοπεποίθηση από αυτόν που απαντά!

ΑΣΥΝΗΘΗΣ ΕΚΔΗΛΩΣΗ ΚΥΣΤΗΣ ΘΥΜΟΥ ΑΔΕΝΑ -προσωπικό αρχείο

Το πρόσθιο μεσοθωράκιο ορίζεται ως η περιοχή που εκτέινεται από την είσοδο του θώρακα (άνω όριο) κατά μήκος του προσθίου νωτιαίου σύνδεσμου των τεσσάρων πρώτων θωρακικών σπόνδυλων (οπίσθιο όριο), προς την πρόσθια επιφάνεια του περικαρδίου και προς ένα μικρό τμήμα του διαφγράγματος (κάτω όριο), ενώ η πρόσθια επιφάνειά του αφορίζεται από το στέρνο.(1) Οι πρωτοπαθείς όγκοι του μεσοθωρακίου μπορεί να είναι συγγενείς, φλεγμονώδεις ή νεοπλασματικοί. (2) Περίπου τα δύο τρίτα των μεσοθωρακικών όγκων είναι καλοήθεις και αυτοί αφορούν συνήθως τυχαία ευρήματα καθώς στο 75% των περιπτώσεων είναι ασυμπτωματικοί ενώ οι κακοήθεις όγκοι προκαλούν στην πλειοψηφία τους κάποια συμπτωματολογία. (3)

Το 50% των μεσοθωρακικών όγκων εντοπίζονται στο πρόσθιο μεσοθωράκιο και μπορεί να είναι θυμώματα, καρκίνος  ή καρκινοειδές του θύμου αδένα, θυμολιπώματα, θυμικές κύστεις, όγκοι από γεννητικά κύτταρα, λεμφαγγειώματα, παραθυρεοειδικά αδενώματα και καταδυώμενες βρογχοκήλες.(2)

Οι κύστεις του θύμου αδένα είναι σπάνιες και αποτελούν το 1% των όγκων του προσθίου μεσοθωρακίου. (4) Μπορεί να είναι συγγενείς ή επίκτητοι –ως αποτέλεσμα φλεγμωνής ή σε συνδυασμό με νεοπλασία του θύμου. Οι συγγενείς κύστεις συνήθως βρίσκονται τυχαία κατά τις δύο πρώτες δεκαετίες της ζωής (2) ενώ οι φλεγμονώδεις διαγιγνώσκονται πιο συχνά (πάλι τυχαία) σε ασυμπτωματικούς ενήλικες άντρες. (5)

Περιγράφεται περίπτωση κύστης του θύμου αδένα με εντόπιση στο πρόσθιο μεσοθωράκιο και με άτυπη συμπτωματολογία.

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗΣ

Γυναίκα ηλικίας 59 ετών με επισκέφτηκε για τον ετήσιο προληπτικό έλεγχο.
Κατά τη λήψη του ιστορικού διαπιστώθηκε ότι η ασθενής είχε υποβληθεί σε οπισθιοπρόσθιες ακτινογραφίες θώρακα (τρις), υπερηχογραφήματα καρδιάς (δις) και δοκιμασία κόπωσης προκειμένου να διερευνηθεί «αίσθημα προκάρδιου βάρους και αίσθημα «βάρους» στο αριστερό άνω άκρο» που εμφανιζόταν κατά την κατάκλισή της σε ύπτια ή αριστερή πλαγία θέση. Κατά τα άλλα το ατομικό της αναμνηστικό ήταν ελεύθερο. Ο εργαστηριακός έλεγχος τα προηγούμενα έτη ήταν φυσιολογικός ενώ η κλινική εξέταση ήταν χωρίς παθολογική σημειολογία.

Τα προαναφερθέντα συμπτώματα ξεκίνησαν πριν από πολλά έτη –η ασθενής δεν μπορούσε να αναφερθεί με ακρίβεια στο χρόνο έναρξής τους.

Φωτογραφία 1

Για την περαιτέρω διερεύνηση των συμπτωμάτων ζήτησα μία αριστερή πλαγία ακτινογραφία θώρακα (φωτογραφία 1) στην οποία φάνηκε ένα κυστικό μόρφωμα οπισθοστερνικά. Για την καλύτερη απεικόνιση ο έλεγχος ολοκληρώθηκε με μαγνητική τομογραφία μεσοθωρακίου (φωτογραφία 2) στην οποία απεικονίστηκε «σφαιροειδής σχηματισμός διαμέτρου περί των 4 εκατοστόμετρων, μπροστά από το αορτικό τόξο, με χαμηλής έντασης σήμα στις T1W εικόνες και  υψηλής έντασης σήμα στις T2W εικόνες».

Την ασθενή την παρέπεμψα σε θωρακοχειρουργική κλινική όπου υποβλήθηκε σε χειρουργική αφαίρεση του μορφώματος που βρέθηκε να εφάπτεται της αορτής και της αριστερής ανώνυμης φλέβας. Στην παθολογοανατομική εξέταση του όγκου διαπιστώθηκε ότι επρόκειτο για «κύστη του θύμου αδένα, με θέσεις εξέλκωσης του καλυπτικού επιθηλίου και επιγενή, χρόνια –καθ’ υπεροχή ιστιοκυτταρική- διήθηση του υποστρώματος. Το υπόστρωμα ήταν εστιακά κολλαγονοποιημένο με ασβεστώσεις. Ο πέριξ της κύστης διατηρούμενος θυμικός ιστός παρουσίαζε έντονη λιπώδης εκφύλιση και στερούνταν κακοήθειας».



φωτογραφία 2

Η μετεγχειρητική πορεία της ασθενούς ήταν καλή. Σήμερα, ένα έτος μετά τη χειρουργική επέμβαση, η ασθενής είναι σε άριστη κατάσταση και χωρίς καμμία συμπτωματολογία.       

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Οι κύστεις του θύμου αδένα είναι σπάνιες και αντιστοιχούν στο 1% των όγκων του μεσοθωρακίου. (4) Μπορεί να είναι συγγενείς ή επίκτητες. Οι συγγενείς μπορεί να εντοπίζονται στο μεσοθωράκιο ή στον τράχηλο, με τις πρώτες να είναι συχνότερες (2,5:1). (6) Συχνότερα εντοπίζονται στο πρόσθιο μεσοθωράκιο αν και υπάρχουν λίγες αναφορές για εντόπιση στο μέσο μεσοθωράκιο (7). Οι τραχηλικές θυμικές κύστεις είναι σπάνιες, καλοήθεις οντότητες που βρίσκονται συνήθως σε παιδιά και εφήβους και σπανιότατα σε ενήλικες (8). Οι επίκτητες θυμικές κύστεις μπορούν να παρατηρηθούν μετά από θωρακοτομή, ακτινοθεραπεία για νόσο Hodgkin ή σε συνδυασμό με κακοήθεις νεοπλασίες του θύμου αδένα (2),(9-12). Οι περισσότερες συγγενείς κύστεις έχουν διάμετρο μικρότερη των 6 εκατοστόμετρων, είναι συνήθως στρογγυλές, μονόχωρες ή πολύχωρες, με ομοιογενώς λεπτό τοίχωμα και ενίοτε με γραμμοειδείς ασβεστώσεις ενώ οι επίκτητες ποικίλλουν σε μέγεθος από 3-17 εκατοστόμετρα και είναι συνήθως πολύχωρες με ποικίλο πάχος τοιχώματος (2).

Ακτινολογικώς, οι θυμικές κύστεις απεικονίζονται ως καλώς περιγεγραμμένα μορφώματα. Στην ακτινογραφία θώρακα δεν διαφοροποιούνται από άλλες θυμικές νεοπλασίες (12). Στην υπολογιστική τομογραφία θώρακα οι απλές συγγενείς κύστεις συνήθως έχουν την εικόνα της καλώς αφοριζόμενης, ομοιογενούς μάζας αλλά οι πολύχωρες κύστεις μπορεί να απεικονίζονται ως ετερογενή μορφώματα με ευδιάκριτα απεικονιζόμενο τοίχωμα (13). Κύστεις που έχουν επιπλακεί με φλεγμονή ή αιμορραγία δίνουν την εντύπωση συμπαγούς όγκου (2). Στη μαγνητική τομογραφία το περιεχόμενο της θυμικής κύστης έχει τα χαρακτηριστικά του υγρού –χαμηλή ένταση σήματος στις Τ1 ακολουθίες, ομοιογενές, υψηλής έντασης σήμα στις Τ2 ακολουθίες (12). Σε περίπτωση φλεγμονής ή αιμορραγίας το σήμα είναι υψηλής έντασης και στις Τ1 και στις Τ2 ακολουθίες (4).

Είναι δύσκολο να γίνει σωστή διάγνωση προεγχειρητικά. Η χειρουργική εκτομή της κύστης είναι ο ακρογωνιαίος λίθος και για μια ορθή και οριστική διάγνωση αλλά και για τη θεραπεία καθώς υπάρχουν αναφορές για θυμικά καρκινώματα που αναπτύσονται σε φαινομενικά «αθώες» θυμικές κύστεις (2), (14-16).

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Ian r.g.Dowdersell. Νοσήματα του μεσοθωρακίου. Στο: Stein J.H. Παθολογία. Π.Χ. Πασχαλίδης, Αθήνα 1997: ΙΙΙ-301.

2. D.S.Strollo, ML Rosado de Christenson, JR Jett. Primary mediastinal tumors. Part1. Tumors of the anterior mediastinum. Chest 1997;112:511-522.

3. Davis RD Jr, Newland Oldham H Jr, Sabiston DC Jr. Primary cysts and neoplasms of the mediastinum: recent changes in clinical presentation, methods of diagnosis, management and results. Ann Thorac Surg 1987;44:229-237.

4. Brown LR, Aughenbaugh GL. Masses of the anterior mediastinum: CT and MRI findings. Am J Roentgenol 1991; 157:1171-1180.

5. Suster S, Rosai J. Multilocular thymic cyst: an acquired reactive process, Am J Surg Pathol 1991;15:388-398.

6. RJ Rieker, S Aulmann, PA Schnabel et al. Cystic Thymoma. Pathology Oncology Research 2005;11(1):57-60.

7. Minniti S, Valentini M, Pinali L et al. Thymic masses of the middle mediastinum: report of 2 cases and review of the literature. J Thorac Imaging 2004;19(3):192-195.

8. Ridder GJ, Boedeker CFC, Kersten AC. Multilocular cervical thymic cysts in adults. A report of two cases and review of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol 2003;260(5):261-265. (Abstract).

9. Lewis CR, Manoharan A. Benign thymic cysts in Hodgkin’s disease: report of a case and review of published cases. Thorax 1987;42:633-634.

10. Mesurolle B, Qanadli SD, Merad M et al. Unusual radiologic findings in the thorax after radiation therapy. Radiographics 2000;20(1):67-81.

11. Murray JA, Parker AC. Mediastinal Hodgkin’s disease and thymic cysts. Acta Haematol (Basel) 1984;71:282-284.

12. Strollo DC, Rosado-de-Christenson ML. Tumors of the thymus. J Thorac Imaging 1999;14(3):152-171.

13. Choi YW, McAdams HP, Jeon SC, et al. Idiopathic multilocular thymic cyst: CT features with clinical and histopathologic correlation. Am J Roentgenol 2001;177:881-885.

14. Moran CA, Suster S. Thymoma with prominent cystic and hemorrhagic changes and areas of necrosis and infraction: a clinicopathologic study of  25 cases. Am J Surg Pathol 2001;25:1086-1090.

15.Suster S, Rosai J. Cystic thymomas. A clinicopathologic study of ten cases. Cancer 1992;69:92-97.

16. Tollefsen I, Yoo M, Bland JD, et al. Thymic cyst: is a correct preoperative diagnosis possible? Report of a case and review of the literature. Eur J Pediatr 2001;160(10):620-622.